Title: (220) Дата поступления_
Author: Alexander B. Gruzdev
Last saved by: fips
Company: VNIIGPE

О Б Р А З Е Ц                                                              Приложение 1
(220) Дата поступления | Входящий № | (111)  Регистрационный №

З А Я В К А
на регистрацию товарного знака(знака обслуживания) в Российской Федерации

(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)

З А Я В Л Е Н И Е
Представляя заявку  и  нижеперечисленные документы, прошу зарегистрировать указанное в заявке обозначение в качестве товарного знака (знака обслуживания) на имя заявителя

В Федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

(731) ЗаЯвитель 

(Указывается полное наименование юридического лица (согласно  учредительному документу) или фамилия, имя, отчество физического лица и полный почтовый адрес)

Код организации по ОКПО
(если он установлен)

Код   страны  по   стандарту
ВОИС ST.3
(если он установлен)

Прошу установить приоритет товарного знака по дате:     ☐ (320) подачи первой(ых) заявки(ок) (п. 2 ст.9 Закона)
 ☐ (230) начала открытого показа экспоната на выставке (п. 3 ст. 9 Закона)
 ☐ (641) приоритета первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (п. 5 ст. 9 Закона)

☐ (310) № первой заявки
 ☐ (641) № первоначальной заявки

☐ Дата испрашиваемого приоритета

(330) Код страны подачи по стандарту
ВОИС ST. 3
(при испрашивании конвенционного приоритета)

1. | |
2. | |
3. | |
☐ (740) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, местонахождение)
Телефон:                                                         Телекс:                                                                 Факс:
(540)   Изображение заявляемого обозначения                                     (571) Описание заявленного обозначения
Бланк заявки ТЗ /зарег. Минюстом                  2003, рег. №                     лист 1

(591)  Цвет или цветовое сочетание:
(если испрашивается регистрация знака в цветном исполнении)

☐ (551) коллективный знак               ☐ (554) объемный знак                    ☐ (556) звуковой знак         ☐
☐ (557) обонятельный знак               ☐ (558) знак, состоящий исключительно из одного или нескольких цветов
☐ (526)  Неохраняемые элементы

(511) Товары и (или) услуги, для которых испрашивается регистрация знака, сгруппированные по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ)*:
Класс | Наименование товаров и (или) услуг
* Если перечень не умещается в отведенной графе, то он полностью приводится на отдельном листе (в 2-х экз.) в качестве приложения к заявке

Перечень прилагаемых документов:

кол-во  л.
в 1 экз.

кол-во
экз.

☐  документ об уплате пошлины в установленном размере | |
☐  комплект фотографий (типографских оттисков) заявляемого обозначения | |
☐  устав коллективного знака, если заявка подается на коллективный знак | |
☐  перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке | |
☐  доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного | |
☐  перечень товаров и услуг, если он приводится в приложении | |
☐  ходатайство о выделении заявки из первоначальной заявки | |
☐  другой документ (указать) | |
Дополнительные сведения
☐  свидетельство  №                                                                   на товарный знак, зарегистрированный ранее
Подпись

Подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)

Бланк заявки ТЗ/зарег. Минюстом                         2003, рег. №                     лист 2